תוצאת חיפוש

למערכות ניטור מרחוק לקוצבים ודפיברילטורים מושתלים יש יתרונות קליניים מוכחים בהתראה מוקדמת לכשל ברכיבי המערכת ושינוי במצב הקליני של החולה.

גופים מקצועיים ממליצים על שימוש בניטור מרחוק בדרגה I רמת עדויות A.

יש להדגיש שהטכנולוגיה איננה מאפשרת ניטור רציף. אלא סוג של מרפאות וירטואליות תכופות. יחד עם זאת, הקוצבים והדפיברילטורים פועלים באופן רציף ואוטומטי בלי צורך בהתערבות חיצונית. על כן הקווים המנחים מדגישים שאין צורך במערכת התראה מידית סביב השעון והתגובה להתראות המערכת צריכה להיערך בשעות העבודה המקובלות.

בהיערכות נכונה, שימוש במערכות אלו יחסוך ביקורים שגרתיים במרפאות בתי החולים ויאפשר את מיקוד הטיפול בחולים הנדרשים להתערבות מוקדמת למניעה אשפוזים וסיבוכים אחרים. נמצא שניטור מרחוק מביא להפחתה בכלל הביקורים במרפאה, לירידה באשפוזים ובימי אשפוז. יש עדויות לכך שניטור מרחוק מביא לירידה בשיעור התמותה.

לאור היתרונות המובהקים של ניטור מרחוק, הקווים המנחים קובעים באופן חד משמעי שיש להציע ניטור מרחוק לכל החולים. מנגד, בישראל ובקופות החולים הטכנולוגיה לא מוצעת לכלל החולים שבהם מושתל דפיברילטור או קוצב וכתוצאה מכך, חלק מהחולים מנוטרים מרחוק וחלקם לא. מצב עניינים זה עלול להביא לחבות אתית ומשפטית במקרה של הימנעות מניטור מרחוק בחולה שבו התרחש הידרדרות קלינית, או סיבוך שהיה ניתן למנוע או להתריע מראש באמצעות הטכנולוגיה.

מוצע שהמעקב בניטור מרחוק יערך תוך שיתוף פעולה בין המרכז הרפואי בו מטופל החולה, הקרדיולוג המטפל ורופא המשפחה.

ניתן לשלב את הטכנולוגיה (תוך הקפדה על בטחון מידע וסודיות רפואית) באופן שקוף למשתמש, בתיק החולה הממוחשב ובמערכות המידע של בתי החולים וקופות החולים.

לסיכום: יש לאמץ ניטור מרחוק בכלל החולים תוך מתן קדימות למושתלי דפיברילטורים.

דנטה אנטונלי, לימור בושרי אילן, נחום א' פרידברג, אלכסנדר פלדמן, יואב תורגמן

המערך לקרדיולוגיה מרכז הרפואי העמק, עפולה

מטרה: לסקור את השינויים בהוריות להשתלת קוצב לב קבוע, סוגי מערכות הקיצוב המיושמות ונתונים דמוגרפיים  של המטופלים על פני תקופה של 20 שנים.

תוצאות שיטות: נסקרו כל החולים שבהם הושתל קוצב לב קבוע לראשונה במוסדנו בין התאריכים 1.1.1991 עד ה-31.12.2010.  בסקירה רטרוספקטיבית של תיקים ומערכות מידע מחשביות נאספו נתונים קליניים, תסמינים שהביאו להשתלת קוצב וסוג מערכת הקיצוב שהושתלה.

בתקופה שנסקרה, הושתל קוצב לראשונה ב-1,009 חולים, 535 היו גברים (53%), הגיל הממוצע היה 74.6±19.5 שנים, השיעור הגבוה ביותר של השתלת קוצב ראשון היה בחולים בני 79-70 שנים, שיעור ההשתלות הראשונות בחולים מעל גיל 80 עלה בתקופת המחקר.

זמן ההישרדות החציוני לאחר השתלת קוצב לב היה שמונה שנים. עילפון היה התסמין השכיח ביותר (62.5%) וחסם הולכה פרוזדורי-חדרי היה ההוריה האלקטרוקרדיוגרפית השכיחה(56.4%). (56.4%) להשתלת קוצב לב.

ההשתלה של קוצבי לב דו-לשכתיים ומגיבי תנועה (Rate responsive)  גדלה לאורך השנים. לא היה הבדל בין נשים וגברים באשר לסוג הקוצב.

מסקנות: שיעור השתלות קוצבי לב גדל על פני תקופה של 20 שנים. הקוצב הדו-לשכתי החליף את הקוצב החד-לשכתי חדרי וקוצבי לב המגיבים לקצב הפכו להיות המכשירים היחידים המושתלים.

נתונים שאספנו במרכז בעל נפח השתלות קטן דומים לאלו שדווחו בסקרי קוצב לב של מרכזי השתלת קוצב לב בנפח גבוה, הם מאששים נאמנות לקווים מנחים להשתלת קוצבי לב.

ח'אלד סולימאן, אלכסנדר פלדמן, לימור אילן-בושרי, יואב תורג'מן

המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה

הגישה הנפוצה לביצוע צינתור כלילי היא דרך עורק הירך (העורק הפמורלי). הגישה דרך הכרכיד (הרדיאלית) מפחיתה סיבוכים באתר הדקירה ומקצרת את משך האישפוז מחד-גיסא, אך מחייבת יותר מיומנות ועקום למידה ארוך יותר מאידך-גיסא.   

המטרה בעבודה הייתה לבדוק את היתרונות, היעילות והבטיחות של הגישה דרך עורק הכרכיד (הרדיאלית) לעומת הגישה דרך עורק הירך (הפמורלית) בחולים עם סיכון גבוה לפתח סיבוכים באתר הדקירה בעבודה השיגרתית של חדר הצינתורים.

נערך מחקר חד-מרכזי של סידרת מקרים עוקבים. איסוף נתוני הצינתור, ניטור סיבוכים באישפוז ואישפוזים נשנים נעשה באופן פרוספקטיבי. בחירת אתר הדקירה נקבעה בהתאם לבחירת המצנתר ולרמת הסיכון של החולה לפתח סיבוכים באתר הדקירה.

מנובמבר 2005 עד אוגוסט 2007 בוצעו 3,084 צינתורים עוקבים: 871 (28%) בגישה דרך עורק הכרכיד (רדיאלית) ו-2,213 (72%) בגישה דרך עורק הירך (פמורלית). בקבוצת הגישה דרך עורק הכרכיד נכללו חולים עם סיכון גבוה לפתח סיבוכים בכלי-הדם באתר הדקירה (כגון השמנת-יתר, טיפול בתרופות נוגדות-קרישה, מחלות המטולוגיות, מחלת כלי-דם היקפית) בשיעורים גבוהים באופן משמעותי מאשר בגישה דרך עורק הירך (p<0.001).

המעבר לגישה חלופית היה 4.5% בגישה דרך עורק הכרכיד לעומת 0.03% בגישה דרך עורק הירך (יחס צולב 3.17, 95% רווח בר-סמך 2.78 עד 3.60, p<0.0001). זמן הקרינה בגישה דרך עורק הכרכיד היה בשתי דקות ארוך יותר לעומת הגישה דרך עורק הירך (p=0.043). שיעור הסיבוכים בכלי-הדם באזור עורק הכרכיד היה נמוך בצורה משמעותית לעומת אזור עורק הירך: 0.3% לעומת 3.1%, בהתאמה (יחס צולב 0.1, 95% רווח בר-סמך 0.06 עד 0.35, p<0.0001) ומשך האישפוז היה קצר ב-1.32 ימים בגישה דרך עורק הכרכיד (p<0.0001). העלייה במספר הצינתורים בגישה דרך עורק הכרכיד לוותה בירידה משמעותית בסיבוכים באתר הדקירה בכלל החולים (מתאם פירסון: r_p=-0.927, 01p<0.00).

לסיכום, צינתור כלילי דרך עורק הכרכיד הוא פעולה בטוחה ויעילה להפחתת סיבוכים בחולים עם סיכון מוגבר לפתח סיבוכים בכלי-הדם באתר הדקירה.

דנטה אנטונלי¹, אלכסנדר פלדמן¹, נחום אדם פרידברג¹, עזיז דראושה², טיבריו רוזנפלד¹

¹המערך לקרדיולוגיה, ²המח' לרפואה דחופה, מרכז רפואי העמק, עפולה

הלם חשמלי חיצוני, שבאופן מסורתי מתבסס על גל חשמל חד-שלבי, ממלא תפקיד חשוב בטיפול בריפרוף פרוזדורים (ר"פ)1 תסמיני. הלם חשמלי דו-שלבי הוכח כמוצלח יותר מהחד-שלבי לצורך היפוך של פירפור פרוזדורים, אולם קיימים נתונים מועטים בלבד לגבי הטיפול בו בריפרוף פרוזדורים.  

דנטה אנטונלי¹, אלכסנדר פלדמן¹, נחום פרידברג¹, עזיז דראושה², טיבריו רוזנפלד¹

מח' לב¹, מח' לרפואה דחופה², מרכז רפואי העמק עפולה

מאחר שהיבוא של פרופפנון לתוך הווריד הופסק, פלקאיניד הוא התרופה היחידה לתוך-הווריד מקבוצה C1 המשווקת כיום בישראל.

המטרה בעבודה הנוכחית הייתה לדווח על ניסיוננו בטיפול בפלקאיניד לתוך הווריד בחולים עם פירפור פרוזדורים התקפי במחלקה לרפואה דחופה.

חולים עם פירפור פרוזדורים שנמשך בין שעה ל-48 שעות היו מועמדים להיכללות במחקר. לא נכללו חולים עם סימנים קליניים או רנטגניים של אי-ספיקת לב, תיסמונת כלילית חדה, חוסר-איזון באלקטרוליטים, מחלת כליות או כבד משמעותית וכל הפרעה במערכת ההולכה. פלקאיניד ניתן בהזלפה בבולוס, במינון של 2 מ"ג\ק"ג משקל גוף, תוך 10 דקות (עד מינון מרבי של 150 מ"ג). חולים עם תגובה חדרית > 130 פעימות לדקה טופלו בוורפמיל או במטופרולול לתוך-הווריד, לצורך הורדת קצב חדרי.

יעילות הוגדרה כהיפוך לקצב סינוס תוך 120 דקות מתחילת הטיפול.

עשרים-ושלושה חולים נכללו ברצף במחקר, הגיל הממוצע שלהם היה 19±60 שנה, התגובה החדרית בהתקבלות הייתה 26±128 פעימות לדקה. קצב סינוס הושג ב-10 חולים (43%) לאחר בולוס לתוך-הווריד של פלקאיניד (10 דקות), וב-17 חולים (74%) לאחר 120 דקות מתחילת הטיפול.

ירידת לחץ דם סיסטולי < 90 ממ"כ דווחה בחולה אחד והרחבת מכלול (קומפלקס) QRS בחולה נוסף.

לסיכום, הטיפול בפלקאיניד לתוך הווריד במיסגרת מלר"ד מאפשר היפוך קצב מהיר, יעיל ובטוח בחולים עם התקף של פירפור פרוזדורים תסמיני.

דנטה אנטונלי¹, אלכסנדר פלדמן¹, נחום אדם פרידברג¹, עזיז דראושה², טיבריו רוזנפלד¹

המערך לקרדיולוגיה¹, מח' לרפואה דחופה², מרכז רפואי העמק, עפולה

היפוך קצב על-ידי הלם חשמלי חיצוני באופן המסורתי באמצעות גל חשמלי חד-מופעי (חד-פאזי) הוא טיפול חשוב בפירפור פרוזדורים מאז שיושם לראשונה ברפואה לפני 40 שנה.

במחקרים עדכניים הוכח שגל דו-מופעי (דו-פאזי) יעיל יותר מגל חד-מופעי לטיפול בפירפור חדרים ופרוזדורים. עם זאת, הצטברו עד כה מעט מאוד נתונים לגבי מינון האנרגיה ההתחלתית המומלצת.

מטרת עבודתנו לבדוק מהי רמת האנרגיה ההתחלתית היעילה ביותר להיפוך חשמלי של פירפור פרוזדורים, במרכז לרפואה דחופה (מלר''ד)¹, באמצעות גל חשמלי דו-מופעי.

בדקנו באורח עוקב 144 חולים שהגיעו למלר''ד בגלל פירפור פרוזדורים. להיפוך קצב הסתייענו בכפות אלקטרודות ידניות ממוקמות בציר קדמי-צדדי אשר הופעלו באנרגיה התחלתית של 50 ג'אול (רק ב-40 החולים הראשונים), או 100, 150 ו-200 ג'אול לפי צורך. שיעור ההצלחה המצטבר ב-100 ג'אול (70.5%) היה גבוה מזה שהושג על-ידי 50 ג'אול (55%), ;p< 0.05 שיפור ניצפה גם בתוצאות היפוך ב-150 ג'אול (89%) לעומת 100 ג'אול, p< 0.003. לא היה הבדל משמעותי מבחינה סטטיסטית בין 150 ו-200 ג'אול (94%). שיעור ההצלחה הגבוה ביותר ברמת האנרגיה 50 ג'אול היה בקרב נבדקים ששקלו 70 ק"ג ומטה (75%).

אסיסטולה של 5 שניות הופיעה בחולה אחד מייד לאחר היפוך קצב; בחולה אחד ניצפתה בצקת ריאות; ירידת לחץ-דם סיסטולית אל מתחת ל- 100 ממ"כ ניצפתה גם כן בחולה אחד, ואודם קל באזור המגע של כפות האלקטרודות היה ב-14 חולים (9.7%).

לסיכום, אנרגית הגל החשמלי הדו-מופעי המומלצת, אם כן, לניסיון היפוך ראשון של פירפור פרוזדורים היא 150 ג'אול, אולם, בחולים שמישקל גופם נמוך מ-70 ק"ג, יעילות גם רמות אנרגיה נמוכות יותר.

 ____________________

¹מלר"ד – מרכז לרפואה דחופה

דנטה אנטונלי(1), נחום פרידברג(1), אלכסנדר פלדמן(1), עזיז דראושה(2), טיבריו רוזנפלד(1)

(1)המערך לקרדיולוגיה, (2)המח' לרפואה דחופה, מרכז רפואי העמק, עפולה

פירפור פרוזדורים תסמיני הוא הסיבה השכיחה ביותר לפנייה למחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד) עקב הפרעת-קצב ממושכת. בטיפול במיסגרת מלר"ד עמוס, יש ערך רב לשיטת טיפול המביאה להיפוך קצב יעיל ומהיר ככל האפשר, תוך שמירה על הבטיחות.

המטרה בעבודה הנוכחית הייתה לחקור את היעילות, מהירות ההיפוך והבטיחות במתן פרופפנון לתוך הווריד בחולים עם פירפור פרוזדורים במלר"ד. שבעים וחמישה חולים שהתקבלו למלר"ד עקב פירפור פרוזדורים תסמיני היוו את אוכלוסיית המחקר.

החולים נבחרו באקראי לטיפול בפרופפנון או לקבלת אינבו: 40 חולים טופלו בפרופפנון לתוך הווריד במנת העמסה של 2 מ"ג/ק"ג בחמש דקות, ובהמשך ניתנה מנת אחזקה בהזלפת 00067. מ"ג/ק"ג לדקה עד היפוך לקצב סינוס או עד 90 דקות (קבוצה 1). אינבו ניתן בנפח זהה של תמיסת מלח ל-35 חולים בשיטה זהה (קבוצה 2). בחולים שעדיין היו במצב של פירפור פרוזדורים 15 דקות לאחר תום ההזלפה נעשה ניסיון להיפוך קצב במכת חשמל.

קצב סינוס הושג בתום העירוי בפרופפנון ב-24 חולים (60%) ובהזלפת אינבו ב-10 חולים (29%) p<0/02)). זמן המחצית להיפוך לקצב סינוס היה 15 דקות עם פרופפנון, כנגד 105 דקות עם אינבו p<0.001)). באף אחד מהחולים עם פירפור שהחל יותר מ-48 שעות לפני הפנייה למלר"ד לא הפך המיקצב לקצב סינוס בתום מתן העירוי.

חמישה חולים שטופלו בפרופפנון לקו בהשפעות-לוואי קלות וחולפות. לא ניצפו השפעות-לוואי בחולים שטופלו באינבו (הבדל שאינו משמעותי סטטיסטית).

לסיכום, הטיפול בפרופפנון לתוך הווריד מאפשר היפוך קצב מהיר, יעיל ובטוח במיסגרת מלר"ד בחולים עם התקף תסמיני של פירפור פרוזדורים.